Dopo il racconto dell’ex deputato, operato a Cuba per un tumore associato a un edema cerebrale, il professor Bruno Vincenzi, oncologo del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, in un’intervista a Voce della Sanità, fa il punto sulle neoplasie cerebrali: «Sono una famiglia molto ampia, con caratteristiche e prognosi molto diverse. Oggi diagnosi molecolare e approccio multidisciplinare sono fondamentali»
di Elisabetta Turra
Alessandro Di Battista ha raccontato pubblicamente nei giorni scorsi di aver scoperto un tumore dopo un malore a Cuba, associato a un edema cerebrale. L’ex deputato ha riferito di essere stato sottoposto a un intervento chirurgico e che è stata rimossa quasi tutta la massa; ha inoltre spiegato di dover iniziare le successive terapie. Senza entrare nel merito del suo caso personale, per il quale non sono stati resi pubblici elementi sufficienti per definirne il tipo istologico, il grado o la prognosi, la vicenda ha riportato l’attenzione su una realtà oncologica complessa e spesso poco conosciuta. «I tumori cerebrali rappresentano una famiglia molto ampia di neoplasie differenti e occorre quindi parlare di queste patologie con precisione», spiega a Voce della Sanità Bruno Vincenzi, Responsabile del Day Hospital Oncologico del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Campus Bio-Medico di Roma.
Tumori cerebrali, una famiglia di malattie diverse
«I tumori cerebrali rappresentano una famiglia molto ampia di neoplasie differenti e occorre quindi parlare di queste patologie con precisione», spiega Vincenzi. Ci sono tumori che originano direttamente dal tessuto cerebrale, come quelli gliali, e neoplasie che prendono origine dalle meningi, come i meningiomi, oltre a numerose forme più rare. A parte vanno considerate le metastasi cerebrali, che non nascono nel cervello ma sono tumori originati in altri organi che hanno successivamente raggiunto il sistema nervoso centrale.
«Si tratta, nel complesso, di patologie relativamente infrequenti, alle quali si aggiunge però una significativa eterogeneità in termini di comportamento clinico. Tumori cerebrali diversi possono infatti presentare caratteristiche, evoluzione e risposte ai trattamenti differenti», spiega il professore. Una distinzione che ha conseguenze concrete: dalla modalità con cui la malattia si manifesta agli esami necessari per arrivare alla diagnosi, fino alla scelta della terapia e alla prognosi.
Cefalea, disturbi neurologici e crisi epilettiche: quando prestare attenzione
I sintomi possono essere molto diversi e dipendono, in larga misura, dalla sede e dalle dimensioni della lesione. Cefalea, disturbi della vista, nausea, problemi di equilibrio, alterazioni della sensibilità o della forza, difficoltà nel linguaggio, cambiamenti delle funzioni cognitive e crisi epilettiche possono comparire nel corso della malattia. «Il cervello si trova all’interno di una struttura rigida, il cranio. Di conseguenza, tutto ciò che cresce all’interno di questo contenitore può determinare un aumento della pressione intracranica e provocare una serie di sintomi». La cefalea è uno dei disturbi possibili, ma non significa che un mal di testa sia di per sé un segnale di tumore cerebrale. La sintomatologia può essere legata alle dimensioni della lesione e alla presenza di edema, cioè un accumulo di liquido nei tessuti che circondano la massa e che può contribuire in modo importante alla comparsa dei disturbi. Altri segnali possono invece essere più strettamente collegati alla regione cerebrale interessata. «Se, per esempio, il tumore origina nel lobo temporale, può manifestarsi più frequentemente con crisi epilettiche. Una lesione localizzata nel lobo frontale può invece associarsi più spesso ad alterazioni del comportamento o della personalità».
A essere particolarmente importante, quindi, è la novità del sintomo e la sua evoluzione. «Nell’adulto, una cefalea o un altro disturbo neurologico di nuova insorgenza, soprattutto quando non trova una spiegazione alternativa e tende a persistere o a modificarsi nel tempo, deve indurre a effettuare un approfondimento medico», evidenzia Vincenzi. Non significa che la comparsa di uno di questi sintomi indichi automaticamente la presenza di una neoplasia. È il quadro complessivo, insieme alla storia clinica e all’andamento dei disturbi, a determinare la necessità di una valutazione.
Dalla visita neurologica alla risonanza magnetica
Anche il modo in cui si arriva alla diagnosi può essere differente. Una persona che avverte, per esempio, un indebolimento di un arto può rivolgersi al medico di famiglia, che può indirizzarla verso una valutazione neurologica e successivi accertamenti. In altri casi, invece, la comparsa improvvisa di un disturbo dell’equilibrio, di un’alterazione del linguaggio o di una crisi epilettica può portare direttamente al pronto soccorso. In emergenza, uno dei primi esami può essere la tomografia computerizzata (TC), utile per una valutazione iniziale. Per caratterizzare meglio una lesione cerebrale, però, l’esame di riferimento è la risonanza magnetica. «La risonanza magnetica consente di ottenere informazioni più dettagliate sulla sede e sulle caratteristiche della lesione e di orientare il successivo percorso diagnostico», dice l’oncologo. L’imaging rappresenta dunque un passaggio fondamentale, ma non conclude il percorso diagnostico.
Istologia e biologia molecolare, la diagnosi diventa sempre più precisa
Per definire la natura della neoplasia sono fondamentali l’esame istologico e la caratterizzazione molecolare. «L’esame istologico permette di identificare le caratteristiche del tumore dal punto di vista morfologico e di definirne il tipo. Oggi, però, questo non è più sufficiente», aggiunge. Le informazioni ottenute dall’istologia devono essere integrate con quelle provenienti dalle indagini molecolari. «L’integrazione tra dati clinici, caratteristiche radiologiche, istologia e profilo molecolare permette di arrivare a una diagnosi sempre più precisa». È un passaggio che ha un peso anche sul piano prognostico e terapeutico. Alcune caratteristiche molecolari possono infatti contribuire a distinguere neoplasie che, dal solo punto di vista morfologico, possono apparire simili, ma che hanno comportamenti biologici differenti. «Alcune indagini molecolari sono complementari all’esame istologico per definire in maniera comprensiva la diagnosi e oggi si stanno accumulando anche tutta un’altra serie di informazioni molecolari che ci possono guidare anche all’identificazione del miglior percorso di cura».
La cura nasce dal confronto tra più specialisti
Una volta definita la diagnosi, il trattamento non può essere affidato a un singolo professionista. «Il tumore cerebrale, come avviene in molti altri contesti di patologia oncologica, è una patologia che non può prescindere dalla discussione multidisciplinare», assicura Vincenzi. Neurochirurgo, oncologo, radioterapista, patologo e patologo molecolare devono confrontarsi per costruire la strategia terapeutica più appropriata.
«Non c’è uno specialista singolo che prende in carico la persona per tutto il percorso, ma è il confronto tra neurochirurgo, oncologo, radioterapista, patologo e patologo molecolare che permette di identificare un percorso, una strategia di cura che sia il più possibile efficace». La chirurgia può avere un ruolo centrale, ma la possibilità di rimuovere una neoplasia e l’estensione dell’intervento dipendono anche dalla sua localizzazione. Una lesione situata in una sede critica, vicino a strutture fondamentali per il funzionamento del cervello, può rendere rischiosa una resezione estesa. In questi casi il neurochirurgo deve bilanciare la possibilità di rimuovere la maggior quantità possibile di tumore con la necessità di preservare le funzioni neurologiche. «Un approccio neurochirurgico in una sede critica, che può mettere a rischio non soltanto la vita della persona ma anche avere conseguenze neurologiche molto gravi, può essere effettuato solo in maniera molto limitata». Può quindi essere necessario procedere con una resezione incompleta o, in alcuni casi, con una biopsia. Anche questo elemento può incidere sul successivo percorso terapeutico.
Grado, sede e caratteristiche molecolari: da cosa dipende la prognosi
Le prospettive non sono uguali per tutte le neoplasie cerebrali. A fare la differenza sono diversi fattori: il tipo istologico, il grado, la sede, l’età della persona e le caratteristiche molecolari. «Il grado è un elemento essenziale. Le neoplasie anche gliali a basso grado hanno una prognosi nettamente più favorevole, anche se spesso sono malattie che non guariscono, ma hanno una prognosi molto indolente». Diverso è il comportamento delle forme ad alto grado, che possono essere caratterizzate da una maggiore aggressività. Tra queste, il glioblastoma continua a rappresentare una delle forme più difficili da trattare. Anche i meningiomi, che originano dalle meningi, hanno generalmente caratteristiche prognostiche più favorevoli rispetto alle neoplasie gliali ad alto grado, pur con differenze legate al singolo caso. La sede anatomica rappresenta un ulteriore elemento decisivo. Una neoplasia localizzata in una regione facilmente accessibile chirurgicamente può essere affrontata in maniera diversa rispetto a una lesione situata in un’area critica. E la possibilità di effettuare una resezione più o meno ampia può avere conseguenze sul percorso successivo.
Radioterapia e farmaci, ma sempre più spazio alla medicina di precisione
Per alcune neoplasie ad alto grado, il trattamento può prevedere la combinazione di radioterapia e chemioterapia con un farmaco citotossico, proseguita anche dopo la fase di trattamento radiante. Parallelamente, però, la ricerca sta ampliando le possibilità terapeutiche attraverso una conoscenza sempre più approfondita della biologia dei tumori. «Le principali frontiere sono prevalentemente quelle che esistono anche in altre patologie, cioè la ricerca di target molecolari specifici che piano piano sta arricchendo il panorama terapeutico con farmaci a bersaglio molecolare». L’identificazione di specifiche alterazioni può quindi consentire, in sottogruppi selezionati, di prendere in considerazione trattamenti mirati. È uno dei motivi per cui la caratterizzazione molecolare è diventata una componente così importante della diagnosi.
Immunoterapia e CAR-T, le frontiere della ricerca
Tra gli ambiti che stanno suscitando maggiore interesse c’è anche l’immunoterapia, comprese le terapie cellulari CAR-T. «Anche l’immunoterapia, incluse le CAR-T, desta davvero molto entusiasmo e speriamo che in un prossimo futuro possano essere la nuova frontiera esattamente di questa patologia».
Si tratta di strategie ancora oggetto di ricerca nel campo dei tumori cerebrali, ma che rappresentano una delle direzioni verso cui si sta muovendo la ricerca oncologica. Nel complesso, il cambiamento degli ultimi anni riguarda l’intero percorso: dalla qualità delle immagini alla precisione della diagnosi, fino alla possibilità di distinguere sottogruppi di malattia sulla base delle loro caratteristiche biologiche. “La qualità delle tecniche di immagine, la risonanza in primis, ha avuto un miglioramento nel corso degli anni sostanziale. L’accuratezza con la quale vengono formulate le diagnosi, anche grazie alla disponibilità di indagini molecolari, è migliorata straordinariamente”, spiega Vincenzi.
La conseguenza è una capacità maggiore di stratificare le persone in base alle caratteristiche della neoplasia e di costruire percorsi terapeutici più personalizzati. Per Vincenzi, è proprio questa la direzione della neuro-oncologia: utilizzare insieme informazioni cliniche, radiologiche, istologiche e molecolari per arrivare a una cura sempre più precisa. “È un campo in continua evoluzione: l’obiettivo è riuscire a utilizzare le informazioni sempre più precise sulla biologia del tumore per costruire trattamenti maggiormente personalizzati e più efficaci”, conclude il Responsabile del Day Hospital Oncologico del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia.
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