La terapia biologica ha ampliato le possibilità di trattamento della rinosinusite cronica con poliposi nasale, soprattutto nelle forme severe e recidivanti. Antonio Moffa, otorinolaringoiatra del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma e ricercatore universitario, spiega come sono cambiati l’approccio terapeutico, il ruolo della chirurgia e la gestione delle comorbidità, con un’attenzione crescente alla personalizzazione delle cure
di Elisabetta Turra
La rinosinusite cronica con poliposi nasale è una patologia infiammatoria che può compromettere profondamente la qualità della vita. Ostruzione nasale persistente, perdita dell’olfatto, disturbi del sonno e difficoltà nelle attività quotidiane sono alcuni dei sintomi che caratterizzano questa condizione, che nelle forme più severe può avere un andamento recidivante e richiedere trattamenti ripetuti. Per anni, le persone con una malattia difficile da controllare hanno dovuto affrontare cicli ripetuti di corticosteroidi sistemici e nuovi interventi chirurgici, senza la certezza di ottenere un controllo duraturo dell’infiammazione.
L’introduzione dei farmaci biologici ha ampliato le possibilità terapeutiche, intervenendo su specifici meccanismi immunologici coinvolti nella malattia e offrendo nuove prospettive soprattutto nelle forme severe non controllate. La gestione della poliposi nasale richiede, tuttavia, una valutazione che vada oltre la presenza dei polipi. La gravità dei sintomi, l’eventuale perdita dell’olfatto, la tendenza alle recidive e la presenza di patologie associate, come l’asma, contribuiscono a definire il percorso terapeutico più appropriato. Anche la chirurgia conserva un ruolo importante, integrandosi con le terapie farmacologiche secondo le necessità della singola persona. Come si arriva oggi alla diagnosi? Quali sono i criteri per individuare le persone che possono beneficiare dei farmaci biologici? E come si integrano le diverse opzioni terapeutiche? Ne parla, a Voce della Sanità, Antonio Moffa, otorinolaringoiatra del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma e ricercatore universitario.
Che cos’è la rinosinusite cronica con poliposi nasale e quali sono i principali sintomi?
«La rinosinusite cronica con poliposi nasale è una malattia infiammatoria cronica delle mucose del naso e dei seni paranasali, caratterizzata dalla formazione di polipi, generalmente bilaterali. I sintomi più frequenti sono ostruzione nasale, rinorrea, riduzione o perdita dell’olfatto e, in alcuni casi, pressione o dolore al volto. È importante sottolineare che la poliposi nasale non rappresenta semplicemente una manifestazione locale, ma è l’espressione di una malattia infiammatoria cronica della mucosa nasosinusale. Nelle forme più severe è frequentemente associata a un’infiammazione di tipo 2, caratterizzata dall’attivazione di specifici pathway immunologici e spesso condivisa con altre patologie delle vie aeree, in particolare l’asma».
Quanto può incidere la malattia sulla qualità della vita e perché tende a ripresentarsi?
«Può essere molto significativo. La perdita dell’olfatto condiziona il gusto, il rapporto con il cibo e la percezione dell’ambiente, mentre l’ostruzione nasale persistente può interferire con il sonno. Possono inoltre comparire stanchezza, difficoltà di concentrazione e ripercussioni sulla vita sociale e lavorativa. Nelle forme più severe il paziente può essere costretto a ripetuti cicli di corticosteroidi sistemici o a più interventi chirurgici, perché la rinosinusite cronica con poliposi nasale è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da una significativa tendenza alla recidiva. La chirurgia consente di rimuovere la malattia polipoide e ripristinare un’adeguata anatomia e funzionalità dei seni paranasali, ma non elimina necessariamente il substrato infiammatorio che ne è alla base; per questo, soprattutto nei pazienti con infiammazione di tipo 2 più marcata e specifici fattori di rischio, i polipi possono riformarsi nel tempo».
Come viene diagnosticata la poliposi nasale e quali parametri permettono di valutarne la gravità?
«La diagnosi parte dalla storia clinica e dai sintomi del paziente. La visita otorinolaringoiatrica, completata dall’endoscopia nasale, permette di visualizzare i polipi e valutarne l’estensione. In determinate situazioni, soprattutto nella programmazione chirurgica, la TC dei seni paranasali consente di definire con precisione l’estensione della malattia. Oggi, però, cerchiamo di andare oltre ciò che vediamo nel naso e di capire quale tipo di infiammazione sostenga la malattia. Nelle forme severe è molto frequente la cosiddetta infiammazione di tipo 2, nella quale intervengono cellule e mediatori specifici, tra cui gli eosinofili e citochine come IL-4, IL-5 e IL-13».
Quali elementi vengono considerati per distinguere le forme lievi da quelle severe e non controllate?
«Per definire la gravità consideriamo quindi diversi elementi: estensione dei polipi, intensità dei sintomi, perdita dell’olfatto, impatto sulla qualità di vita, necessità di corticosteroidi sistemici, precedenti interventi chirurgici e tendenza alle recidive. A questi possono aggiungersi biomarcatori come eosinofili nel sangue e IgE. È quindi una valutazione multidimensionale, che permette di distinguere una malattia controllata da una forma severa e non controllata e, soprattutto, di scegliere la strategia terapeutica più appropriata per il singolo paziente».
Perché è importante individuare le patologie associate, come asma, N-ERD, esofagite eosinofilica e dermatite atopica?
«Perché la poliposi nasale può rappresentare una delle manifestazioni di una condizione infiammatoria più ampia. L’associazione più frequente e clinicamente rilevante è quella con l’asma. Esiste poi una particolare condizione, definita N-ERD, nella quale possono coesistere poliposi nasale, asma e reazioni respiratorie all’assunzione di alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei. In questi pazienti la malattia nasosinusale tende spesso a essere particolarmente severa e recidivante. È importante indagare anche altre patologie associate all’infiammazione di tipo 2, come dermatite atopica ed esofagite eosinofilica. La loro presenza aiuta a ricostruire il profilo complessivo del paziente e può assumere rilievo anche nella scelta terapeutica, perché alcuni farmaci biologici agiscono su meccanismi infiammatori condivisi da più patologie. Il concetto fondamentale è quindi quello di non considerare separatamente naso, bronchi, cute o esofago quando alla base possono esserci meccanismi immunologici comuni. Ed è proprio qui che diventa essenziale il confronto tra specialisti diversi».
Farmaci biologici: per chi sono indicati e quando rappresentano un’opportunità terapeutica?
«I farmaci biologici hanno rappresentato una delle innovazioni più importanti degli ultimi anni nella gestione della poliposi nasale severa. Sono terapie mirate, che intervengono su specifici meccanismi dell’infiammazione di tipo 2. Non sono però farmaci destinati a tutti i pazienti con poliposi nasale. Nella maggior parte dei casi, le terapie biologiche vengono riservate a pazienti con forme severe e non controllate già sottoposti a chirurgia, nei quali la malattia persiste o tende a recidivare nonostante un trattamento medico e chirurgico adeguato. La selezione tiene conto di diversi parametri, tra cui le caratteristiche dell’infiammazione, la compromissione della qualità di vita e dell’olfatto, la necessità di ripetuti cicli di corticosteroidi sistemici, la presenza di asma e la storia chirurgica del paziente».
Quali benefici si osservano con le terapie biologiche e quanto è importante il monitoraggio?
«Nei pazienti che rispondono al trattamento possiamo osservare una riduzione dei polipi e dell’ostruzione nasale, un recupero anche significativo dell’olfatto, un miglioramento della qualità di vita e una riduzione della necessità di corticosteroidi sistemici o di nuovi interventi chirurgici. Un aspetto particolarmente rilevante è che il beneficio può andare oltre il controllo della sola poliposi. Poiché l’infiammazione di tipo 2 rappresenta un meccanismo patogenetico condiviso da diverse patologie, alcuni farmaci biologici possono consentire di trattare contemporaneamente più manifestazioni della stessa diatesi infiammatoria. È il caso soprattutto dei pazienti con poliposi nasale e asma concomitante, nei quali una terapia biologica opportunamente scelta può migliorare sia la malattia nasosinusale sia il controllo dell’asma, riducendo il carico complessivo di malattia e, in alcuni casi, anche il ricorso ai corticosteroidi sistemici. Questo rafforza la necessità di considerare il paziente nel suo insieme e non le singole patologie come entità separate. Fondamentale è infine il monitoraggio: iniziare un biologico significa valutarne nel tempo l’efficacia attraverso parametri oggettivi e soggettivi, considerando non soltanto la risposta della poliposi nasale, ma anche l’andamento delle eventuali comorbidità associate ».
Con l’arrivo dei farmaci biologici, quale ruolo mantiene la chirurgia?
«L’arrivo dei farmaci biologici non ha eliminato il ruolo della chirurgia. La chirurgia endoscopica dei seni paranasali rimane un pilastro del trattamento quando una terapia medica adeguata non consente un controllo soddisfacente della malattia. Anche il concetto di chirurgia si è evoluto: l’obiettivo non è semplicemente “togliere i polipi”, ma ripristinare condizioni anatomiche che favoriscano la ventilazione dei seni paranasali e, soprattutto, consentano alle terapie topiche di raggiungere efficacemente la mucosa anche dopo l’intervento. Un altro elemento importante è l’evoluzione verso procedure sempre più personalizzate e mini-invasive. In pazienti accuratamente selezionati, alcuni interventi possono oggi essere eseguiti anche in anestesia locale, con tecniche cosiddette “awake”, cioè a paziente sveglio. Questo approccio può ridurre l’impatto della procedura e i tempi di osservazione, consentendo in molti casi una dimissione nella stessa giornata e un più rapido ritorno alle normali attività. Naturalmente non è una soluzione adatta a tutti: l’indicazione dipende dall’estensione della malattia, dal tipo di procedura necessaria e dalle caratteristiche del singolo paziente».
Chirurgia e terapia biologica possono essere integrate nello stesso percorso di cura?
«Dobbiamo ricordare che la chirurgia interviene sulla componente locale della malattia, ma non elimina necessariamente la predisposizione infiammatoria che ne è alla base. È uno dei motivi per cui alcuni pazienti, soprattutto quelli con marcata infiammazione di tipo 2, asma o N-ERD, presentano un maggiore rischio di recidiva. Oggi, quindi, chirurgia e terapia biologica non devono essere considerate necessariamente come strategie contrapposte. Disponiamo di strumenti diversi – dalla chirurgia tradizionale alle procedure mini-invasive, fino ai biologici – che possono essere utilizzati in momenti differenti e, in pazienti selezionati, in maniera sequenziale o complementare. La sfida è costruire un percorso realmente personalizzato, scegliendo il trattamento giusto per il paziente giusto e nel momento giusto».
Qual è il valore aggiunto di un centro specializzato nella rinosinusite cronica con poliposi nasale?
«È proprio la crescente complessità delle possibilità diagnostiche e terapeutiche a rendere sempre più importante l’esistenza di centri dedicati. Oggi non è più sufficiente stabilire se il paziente abbia o meno i polipi: dobbiamo definirne la gravità, caratterizzare il profilo infiammatorio, ricercare eventuali comorbidità e individuare la strategia terapeutica più appropriata. Nel Centro della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico abbiamo sviluppato un percorso dedicato alla rinosinusite cronica con poliposi nasale, che si avvale delle competenze di otorinolaringoiatri, pneumologi e allergologi. Questo consente di considerare non soltanto la componente nasosinusale, ma anche l’eventuale presenza di asma e di altre comorbidità, il profilo infiammatorio e la storia clinica complessiva, elementi importanti anche per individuare i pazienti candidabili alle terapie biologiche e scegliere il trattamento più appropriato».
Ricerca clinica e monitoraggio: come si costruisce una presa in carico nel tempo?
«Un aspetto importante del nostro Centro è inoltre l’attività di ricerca clinica: siamo coinvolti in trial clinici randomizzati e controllati dedicati alla valutazione di nuove molecole e di nuove strategie terapeutiche per la rinosinusite cronica con poliposi nasale. Questo ci permette di affiancare all’attività assistenziale la ricerca e l’innovazione terapeutica e, nell’ambito dei protocolli attivi, di offrire ai pazienti eleggibili la possibilità di partecipare a sperimentazioni cliniche. A questo si aggiunge il monitoraggio nel tempo, attraverso la valutazione di parametri clinici e strumentali, dell’olfatto, della qualità di vita, del ricorso ai corticosteroidi, del controllo dell’asma, delle eventuali recidive e della risposta alle terapie biologiche. Il valore aggiunto di un Centro dedicato è quindi passare dalla semplice cura del polipo a una presa in carico complessiva della malattia: diagnosi accurata, trattamento personalizzato, accesso all’innovazione e monitoraggio nel tempo».
Dalla gestione dei sintomi al controllo della malattia: la sfida della personalizzazione
«La rinosinusite cronica con poliposi nasale richiede un approccio che tenga conto della complessità dell’infiammazione, della gravità dei sintomi e delle eventuali patologie associate. Le terapie biologiche hanno ampliato le possibilità di intervento nelle forme severe e non controllate, ma non rappresentano una soluzione universale né sostituiscono automaticamente la chirurgia. La sfida è individuare, per ogni persona, la combinazione di trattamenti più appropriata, valutandone nel tempo l’efficacia e intervenendo in caso di risposta insufficiente o di recidiva. In questo percorso, la collaborazione tra specialisti e il ruolo dei centri dedicati diventano fondamentali per integrare competenze, diagnosi e opzioni terapeutiche. L’obiettivo è andare oltre la rimozione dei polipi e puntare a un controllo più duraturo della malattia, riducendo il ricorso ripetuto ai corticosteroidi sistemici e agli interventi chirurgici quando possibile, migliorando la respirazione, recuperando l’olfatto e restituendo qualità alla vita quotidiana».
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